产褥感染

　　一、病因

　　病原体种类（34%）：

　　目前认为孕期及产褥期阴道内的生态极复杂，有大量需氧菌，厌氧菌，真菌以及衣原体，支原体等寄生，但以厌氧菌占优势，另外，许多非致病菌在特定的环境下也要以致病。

　　1、需氧性链球菌：β-溶血性链球菌可分18族，B族链球菌GBS、产生外毒素与溶组织酶，使其致病力，毒力，播散能力较强，与产褥感染关系密切，可引起严重感染，其临床特点为发热早平均在产后11小时、，体温超过38℃，有寒战，心率快，腹胀，子宫复旧不良，子宫旁或附件区触痛，甚至伴发菌血症，需氧性链球菌是外源性感染的主要致病菌。

　　2、大肠杆菌属：大肠杆菌与其相关的革兰氏阴性杆菌，变形杆菌，是外源性感染的主要菌种，也是菌血症和感染性休克最常见的病原菌，大肠杆菌寄生在阴道，会阴，尿道口周围，可于产褥期迅速增殖而发病，大肠杆菌在不同的环境对抗生素的敏感性有很大差异，需行药物敏感试验。

　　3、葡萄球菌：主要致病菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，二者的致病有显著不同，金黄色葡萄菌多为外源性感染，很容易引起严重的伤口感染，表皮葡萄球菌存在于阴道菌丛内，引起的感染较轻，葡萄球菌因能产生青霉素酶而对青霉素出现耐药性。

　　4、厌氧性链球菌：以消化链球菌和消化球菌多见，存在于正常阴道中，当产道损伤时残留组织坏死，局部氧化还原电势低，该菌迅速繁殖，与大肠杆菌混合感染，放出异常恶臭气味。

　　5、厌氧类杆菌属：为一组绝对厌氧的革兰氏阴性杆菌，包括脆弱类杆菌，产色素类杆菌等，此类细菌有加速血液凝固的特点，可引起感染邻近部位的血栓性静脉炎。

　　此外，梭状芽孢杆菌，淋病双球菌均可导致产褥感染，但较少见，支原体和衣原体也可是产褥感染的病原体之一。

　　感染来源（20%）：

　　感染来源有二：一是自身感染，正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体，当出现感染诱因时可致病。二是外来感染，由被污染的衣物，用具，各种手术器械，物品等接触患者后造成感染。

　　感染诱因（20%）：

　　机体对人侵病原体的反应，取决于病原体的种类，数量，毒力及机体的防御能力，任何削弱产妇生殖道和全身防御能力的因素均有利于原体入侵与繁殖，例如贫血，营养不良，慢性疾病，临近预产期性效，胎膜早破羊水中溶菌酶有杀菌作用，当羊水流失后杀菌作用减弱、，羊膜腔感染，各种产科手术操作，产道损伤，产前产后出的血，宫腔填纱，产道异物，产程延长，胎盘残留等，均可成为产褥感染的诱因。

　　主要与上呼吸道感染、急性乳腺炎、泌尿系感染、血栓静脉炎相鉴别。

　　一、症状

　　发热、腹痛、恶露变化是产褥感染的3大主要症状，但患者发病后由于感染发生的部位不同、个体对炎症的反应程度不同，所引起的临床表现也不一样。

　　1、会阴、阴道及宫颈感染

　　会阴切开伤口感染时，会阴部出现疼痛、产妇活动受限。伤口局部红肿、压痛、触之有硬结、伤口有裂开并有脓性分泌物。阴道裂伤处感染多继发于阴道手术助产，阴道黏膜充血水肿，感染严重时可波及阴道旁组织，形成阴道壁粘连、瘢痕形成，严重者可出现组织坏死脱落，形成膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘。深度宫颈裂伤一旦感染，可经淋巴播散或直接蔓延，引起盆腔结缔组织炎。

　　2、剖宫产后腹壁伤口感染

　　常发生于手术后的4～7天，抗生素治疗无显效，体温持续不退，伤口疼痛、局部红肿或有硬结、触痛明显、伤口有渗出或脓性分泌物，严重感染者伤口全层裂开，甚至通向子宫切口。

　　3、产后子宫感染

　　常表现为急性子宫内膜炎和子宫肌炎。细菌从胎盘剥离面入侵，播散到子宫蜕膜层引起急性子宫内膜炎，如感染播散到深部肌层，则形成子宫肌炎。当炎症局限于子宫内膜层，局部充血水肿、内膜坏死、有大量脓性分泌物，产妇出现下腹痛，发热，体温多在38℃左右，恶露量多有臭味，子宫复旧延缓，宫底压痛。如炎症得到及时控制，坏死组织可在数天内剥脱，内膜重新修复，症状消失。反之，毒力强的病原菌(如大肠埃希杆菌)可扩散至肌层及宫旁组织，形成子宫肌炎及盆腔蜂窝织炎，严重者甚至可累及腹膜形成腹膜炎。其临床特点常为剖宫产后产妇，或有胎盘残留、或困难产钳助产者。产妇出现寒战、高热、下腹痛、恶露量可多可少、臭味可有可无，血白细胞总数明显升高，子宫复旧不良、宫底有压痛，如伴有全身中毒症状应警惕败血症的发生。

　　二、诊断

　　根据临床表现和实验室检查可进行诊断。同时要排除引起感染的其他疾病。

　　1、详细询问病史，全身及局部体检

　　注意排除引起产褥病率的其它疾病与伤口感染等，并进行血尿常规化验。检测血清急性期反应物质中的C-反应蛋白，有助于早期诊断感染。

　　2、确定病原体

　　病原体的鉴定对产褥感染诊断与治疗非常重要，方法有：①病原体培养：常规消毒阴道与宫颈后，用棉拭子通过宫颈管，取宫腔分泌物，由于常被宫颈菌肠子宫陷凹采取分泌物或脓液进行需氧菌和厌氧菌的双重培养;②分泌物涂片检查：若需氧培养结果为阴性，而涂片中出现大量细菌，应疑厌氧菌感染;③病原体抗原和特异抗体检查：已有许多商品药盒问世，可快速检测。

　　3、确定病变部位

　　通过全身检查，叁合诊或双合诊，有时可触到增粗的输卵管或盆腔脓肿包块，辅助检查如B型超声、彩色超声多普勒、CT、磁共振等检测手段能对产褥感染形成的炎性包块、脓肿以及静脉血栓作出定位及定性诊断。

　　脓毒血症及败血症，急性盆腔腹膜炎、弥漫性腹膜炎。

　　1、全身及局部体检，注意排除引起产褥病率的其它疾病与伤口感染等，并进行血尿常规化验检测血清急性期反应物质中的C-反应蛋白，有助于早期诊断感染。

　　2、确定病原体。病原体的鉴定对产褥感染诊断与治疗非常重要，方法有：

　　①病原体培养：常规消毒阴道与宫颈后用棉拭子通过宫颈管，取宫腔分泌物，由于常被宫颈菌肠子宫陷凹采取分泌物或脓液进行需氧菌和厌氧菌的双重培养;

　　②分泌物涂片检查：若需氧培养结果为阴性而涂片中出现大量细菌，应疑厌氧菌感染;

　　③病原体抗原和特异抗体检查：已有许多商品药盒问世，可快速检测。

　　3、确定病变部位。通过全身检查，三合诊或双合诊有时可触到增粗的输卵管或盆腔脓肿包块，辅助检查如B型超声、彩色超声多普勒CT、磁共振等检测手段能对产褥感染形成的炎性包块、脓肿以及静脉血栓作出定位及定性诊断。

产褥感染一般治疗

　　一、治疗

　　1.一般治疗

　　半卧位以利脓液流于陶氏腔，使之局限化。进食高蛋白、易消化的食物，多饮水，补充维生素、纠正贫血、水电解质紊乱。发热者以物理退热方法为主，高热者酌情给予50～100mg双氯灭痛栓塞肛门退热，一般不使用安替比林退热，以免体温不升。重症患者应少量多次输新鲜血或血浆、白蛋白，以提高机体免疫力。

　　2.药物治疗

　　（1）抗感染治疗首选广谱高效抗生素，如青霉素、氨苄青霉素、头孢类或喹喏酮类抗生素等，必要时进行细菌培养及药物敏感试验，应用相应的有效抗生素。近年来由青霉素派生合成的广谱抗生素羟氨苄青霉素与β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂，其效率显著高于普通的青霉素。同时应注意需氧菌与厌氧菌以及耐药菌株的问题，可采用甲硝唑、替硝唑抗厌氧菌治疗。对于青霉素过敏者，可采用克林霉素，克林霉素对厌氧菌亦有较好的抗菌作用。病情危重者可短期加用肾上腺皮质激素，以提高机体的应急能力。

　　（2）血栓性静脉炎的治疗以往发生过血栓栓塞性疾病的妇女，妊娠过程中静脉血栓的发生率为4%～15%。因此，对既往有血栓栓塞史，特别是有易栓倾向的妇女（蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ缺陷），整个孕期应给予肝素预防治疗，并监测APTT。产后在抗感染同时，加用肝素，维持4～7日。亦可加用活血化瘀中药以及溶栓类药物。如化脓性血栓不断扩散，可结扎卵巢静脉、髂内静脉，或切开病灶静脉直接取出栓子，严密观察血栓的发展变化，防止肺栓塞的发生，妊娠期及产褥期合并静脉血栓，经过正确诊断并积极治疗，通常预后较好。

　　（3）尿激酶尿激酶为近年治疗血栓栓塞的有效药物，它可直接催化纤溶酶原转化成纤溶酶，降解已形成的纤维蛋白，发挥溶栓作用。溶栓治疗强调尽量早期进行，因为新鲜血栓较易溶解，同时可减轻组织的不可逆性缺血性损害。由于各种溶栓药物均有引起出血的危险，因此孕期溶栓应谨慎，在溶栓治疗的24小时内应避免其他创伤性操作或手术。溶栓同时给予抗凝治疗，可以有效地预防血管再度闭塞的发生。对有抗凝禁忌的患者，或有下肢血栓广泛形成，出现肺栓塞的危险时，可采用手术取栓。

　　3.手术治疗

　　（1）局部病灶的处理　有宫腔残留者应予以清宫，对外阴或腹壁切口感染者可采用物理治疗，如红外线或超短波局部照射，有脓肿者应切开引流，盆脓肿者行阴道后穹隆穿刺或切开引流。并取分泌物培养及药物敏感试验。

　　（2）严重的子宫感染经积极的抗感染治疗无效，病情继续扩展恶化者，尤其是出现败血症、脓毒血症者，应果断及时地行子宫全切术或子宫次全切除术，以清除感染源，拯救患者的生命，切不可为保留子宫而贻误时机。

产褥感染辨证论治

　　1.中医疗法:

　　1)感染邪毒：发热恶寒，或寒战高热，腹痛拒按，恶露臭秽如败酱，心烦口干，舌质红、苔黄，脉数有力。

　　治法：清热解毒，凉血化淤。

　　方药：蒲公英、地盯金银花、连翘、败酱草、赤芍、丹皮各15克，益母草20克，生甘草6克。

　　中成药：三黄丸。

　　2)热塞成脓：高热不退，外阴或盆腔有脓肿形成，疼痛拒按，恶露臭秽，口干，尿赤便于，舌质红，苔薄黄而干，脉滑数。

　　治法：清热解毒，化淤排脓。

　　方药：金银花、天花粉、赤芍、穿山甲各15克，制乳香、制没药、皂刺、白芷、当归尾、贝母各10克，生甘草6克。

　　中成药：水牛角解毒丸。

　　3)热人营血、热陷心包证：治疗参见急性盆腔炎。

产褥感染一般护理

　　产前 ：纠正贫血，补充营养，尽可能祛除身上存在的感染灶;妊娠最后两个月停止一切阴道治疗，尤其是阴道冲洗;孕期避免性交，尤其是最后两个月内更应禁忌，也不能盆裕。

　　产时：临产以后，应抓紧时间休息，尽量进食和饮水;若饮食摄入不足，必须接受静脉补充。

　　产后： 产后汗多，下身又有恶露不断流出，因此必须注意清洁卫生。除洗澡和揩身外，必须每天用温开水洗涤外阴1～2次，尤其在大便后。卫生巾勤换。产褥期间，特别在恶露尚未干净时，绝对不能性交，因此时子宫里的创面尚未愈合，性交会带入细菌使子宫发炎，也会使恶露淋漓不净。况且，会阴和阴道裂伤的疤痕犹新，过早性交必然引起疼痛，甚至裂开和感染。

产褥感染饮食原则

　　1.产褥感染食疗方:

　　1)用于产后恶露不绝 　　方1党参9克，白术18克，黄芪，15克，布包煎汤，再人粳米60克煮粥服食。每天1剂，连服6-7天。 　　方2乌鸡蛋3个，去壳，与醋1杯，酒1杯搅匀，再加大枣20克，水适量煎服。每天1剂，连服数天。 　　方3苏木6克，藕节3b克，加水煎汤去渣，然后加入去壳熟鸭蛋共煮片刻，吃蛋喝汤。每天1剂，连服3～5天。方1～3用于气虚型。 　　方4益母草30～60克，鸡蛋2个，红糖适量，加水同煮，蛋熟后去壳取蛋再煮片刻，去药渣，吃蛋饮汤。每天1剂